2023年11月15日，江蘇省醫療保障局印發(fā)了《江蘇省醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細則》（蘇醫保規〔2023〕3號）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細則》）。
一、《實(shí)施細則》出臺的背景
一是貫徹落實(shí)《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令 第2號）文件精神，履行醫療保障行政部門(mén)制定醫療機構定點(diǎn)管理政策，加強對定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判等環(huán)節監督的工作職責。二是隨著(zhù)醫藥衛生體制不斷深化，醫療衛生服務(wù)體系發(fā)展迅速，特別是互聯(lián)網(wǎng)醫院等新業(yè)態(tài)數量明顯增加，醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理工作面臨新環(huán)境。通過(guò)簡(jiǎn)化申請條件、優(yōu)化評估流程、完善協(xié)商談判機制，有助于擴大醫療資源供給，為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。三是近年來(lái)，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化的要求明顯提高，各地在貫徹落實(shí)國家醫保局2號令的實(shí)際執行過(guò)程中，遇到了新情況、新問(wèn)題，亟需統一明確相關(guān)政策，為此，我們研究制定了《實(shí)施細則》。
二、醫療機構申請醫保定點(diǎn)需要多長(cháng)的辦理時(shí)間？
醫療機構提出定點(diǎn)申請，統籌地區經(jīng)辦機構應當即時(shí)受理。對申請材料進(jìn)行初審，內容不全的，統籌地區經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知醫療機構補充。
經(jīng)辦機構負責組織實(shí)施定點(diǎn)醫療機構的確定評估工作，自受理申請材料之日起，反饋評估結果不超過(guò)20個(gè)工作日。
對于評估合格的，向社會(huì )公示，公示期為5個(gè)工作日。對于評估不合格的，應當告知其理由，提出整改建議，自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月后可以再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
三、醫保經(jīng)辦機構應當為定點(diǎn)醫療機構提供哪些服務(wù)？
1、經(jīng)辦機構應當做好對定點(diǎn)醫療機構宣傳培訓，加強對定點(diǎn)醫療機構醫療保障基金使用管理工作的指導；
2、經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)醫療機構建立協(xié)商談判機制，合理確定醫保基金預算安排、總額控制指標、支付方式改革核心要素等；
3、經(jīng)辦機構應當依法依規支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用；
4、經(jīng)辦機構應當根據醫保總額預算執行情況、績(jì)效考核結果等，原則上次年3月底前完成醫療機構上年度醫保費用的清算；
5、經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構間應當建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制。
四、定點(diǎn)醫療機構明確不得實(shí)施的行為有哪些？
1、分解住院、掛床住院；
2、違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥；
3、重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4、串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；
5、誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥；
6、高套低靠病種（病組）編碼，轉嫁住院費用；
7、推諉病人、未達出院標準要求患者出院；
8、造成醫療保障基金損失的其他違法違規行為；
9、為其他定點(diǎn)醫藥機構或非定點(diǎn)醫藥機構提供醫保結算；
10、將應當由醫療保障基金支付的費用要求患者自費；
11、將違反醫療保障基金支付政策和醫保協(xié)議而被經(jīng)辦機構不予支付的費用、按照醫保協(xié)議被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違約金等作為醫保欠費處理。
五、互聯(lián)網(wǎng)醫院申請醫保定點(diǎn)的基本條件是什么？
互聯(lián)網(wǎng)醫院可依托其實(shí)體醫療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫保支付范圍的相關(guān)費用，由統籌地區經(jīng)辦機構與其所依托的實(shí)體醫療機構按照規定進(jìn)行結算。定點(diǎn)醫療機構申請簽訂互聯(lián)網(wǎng)醫院補充協(xié)議的，應當具備以下條件：
（一）實(shí)體醫療機構經(jīng)衛生健康行業(yè)主管部門(mén)批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫院或者批準開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)；
（二）具備與醫保信息系統數據交換的條件，能提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)業(yè)務(wù)；
（三）開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)能依托醫保電子憑證（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保碼”）進(jìn)行實(shí)名認證、醫保移動(dòng)支付等就醫全流程應用，并能為患者提供醫保結算憑證；
（四）能完整保留參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)診療過(guò)程中的電子病歷、在線(xiàn)電子處方、購藥記錄、交易配送等信息。
六、依協(xié)議處理和行政處罰間如何銜接？
經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違約情形的，應當及時(shí)按照醫保協(xié)議處理；發(fā)現存在違法違規情形的，應當及時(shí)移交醫療保障行政部門(mén)處理；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。
醫療保障行政部門(mén)在監督檢查中發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理；對涉嫌違法違規情形的，應當依法依規處理。
醫療保障行政部門(mén)依法查處違法違規行為時(shí)，認為經(jīng)辦機構移交相關(guān)違法線(xiàn)索事實(shí)不清的，可以組織補充調查或者要求經(jīng)辦機構補充材料。
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