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《江蘇省醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細則》政策解讀

發(fā)布日期:2023-11-15 11:06 瀏覽次數:

20231115日,江蘇省醫療保障局印發(fā)了《江蘇省醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細則》(蘇醫保規〔20233號)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細則》)

一、《實(shí)施細則》出臺的背景

一是貫徹落實(shí)《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫療保障局令 2號)文件精神,履行醫療保障行政部門(mén)制定醫療機構定點(diǎn)管理政策,加強對定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判等環(huán)節監督的工作職責。二是隨著(zhù)醫藥衛生體制不斷深化,醫療衛生服務(wù)體系發(fā)展迅速,特別是互聯(lián)網(wǎng)醫院等新業(yè)態(tài)數量明顯增加,醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理工作面臨新環(huán)境。通過(guò)簡(jiǎn)化申請條件、優(yōu)化評估流程、完善協(xié)商談判機制,有助于擴大醫療資源供給,為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。三是近年來(lái),醫療保障政策規范化、管理精細化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化的要求明顯提高,各地在貫徹落實(shí)國家醫保局2號令的實(shí)際執行過(guò)程中,遇到了新情況、新問(wèn)題,亟需統一明確相關(guān)政策,為此,我們研究制定了《實(shí)施細則》

二、醫療機構申請醫保定點(diǎn)需要多長(cháng)的辦理時(shí)間?

醫療機構提出定點(diǎn)申請,統籌地區經(jīng)辦機構應當即時(shí)受理。對申請材料進(jìn)行初審內容不全的,統籌地區經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知醫療機構補充。

經(jīng)辦機構負責組織實(shí)施定點(diǎn)醫療機構的確定評估工作自受理申請材料之日起,反饋評估結果不超過(guò)20個(gè)工作日。

對于評估合格的,向社會(huì )公示,公示期為5個(gè)工作日對于評估不合格的,應當告知其理由,提出整改建議,自結果告知送達之日起,整改3個(gè)月后可以再次組織評估,評估仍不合格的,1年內不得再次申請。

三、醫保經(jīng)辦機構應當為定點(diǎn)醫療機構提供哪些服務(wù)?

1經(jīng)辦機構應當做好對定點(diǎn)醫療機構宣傳培訓,加強對定點(diǎn)醫療機構醫療保障基金使用管理工作的指導

2經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)醫療機構建立協(xié)商談判機制,合理確定醫保基金預算安排、總額控制指標、支付方式改革核心要素等

3經(jīng)辦機構應當依法依規支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用

4經(jīng)辦機構應當根據醫保總額預算執行情況、績(jì)效考核結果等,原則上次年3月底前完成醫療機構上年度醫保費用的清算

5經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構間應當建立結余留用、合理超支分擔的激勵和風(fēng)險分擔機制。

四、定點(diǎn)醫療機構明確不得實(shí)施的行為有哪些?

1分解住院、掛床住院;

2違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥;

3重復收費、超標準收費、分解項目收費;

4串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施;

5誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥;

6高套低靠病種(病組)編碼,轉嫁住院費用;

7推諉病人、未達出院標準要求患者出院;

8造成醫療保障基金損失的其他違法違規行為

9為其他定點(diǎn)醫藥機構或非定點(diǎn)醫藥機構提供醫保結算

10將應當由醫療保障基金支付的費用要求患者自費

11將違反醫療保障基金支付政策和醫保協(xié)議而被經(jīng)辦機構不予支付的費用、按照醫保協(xié)議被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違約金等作為醫保欠費處理。

五、互聯(lián)網(wǎng)醫院申請醫保定點(diǎn)的基本條件是什么?

互聯(lián)網(wǎng)醫院可依托其實(shí)體醫療機構申請簽訂補充協(xié)議,其提供的醫療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫保支付范圍的相關(guān)費用,由統籌地區經(jīng)辦機構與其所依托的實(shí)體醫療機構按照規定進(jìn)行結算。定點(diǎn)醫療機構申請簽訂互聯(lián)網(wǎng)醫院補充協(xié)議的,應當具備以下條件:

(一)實(shí)體醫療機構經(jīng)衛生健康行業(yè)主管部門(mén)批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫院或者批準開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng);

(二)具備與醫保信息系統數據交換的條件,能提供互聯(lián)網(wǎng)+醫療服務(wù)業(yè)務(wù);

(三)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)能依托醫保電子憑證(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保碼)進(jìn)行實(shí)名認證、醫保移動(dòng)支付等就醫全流程應用,并能為患者提供醫保結算憑證;

(四)能完整保留參保人員互聯(lián)網(wǎng)+醫療服務(wù)診療過(guò)程中的電子病歷、在線(xiàn)電子處方、購藥記錄、交易配送等信息。

六、依協(xié)議處理和行政處罰間如何銜接?

經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違約情形的,應當及時(shí)按照醫保協(xié)議處理;發(fā)現存在違法違規情形的,應當及時(shí)移交醫療保障行政部門(mén)處理;違反其他法律、行政法規的,由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。

醫療保障行政部門(mén)在監督檢查中發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違約情形的,應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理;對涉嫌違法違規情形的,應當依法依規處理。

醫療保障行政部門(mén)依法查處違法違規行為時(shí),認為經(jīng)辦機構移交相關(guān)違法線(xiàn)索事實(shí)不清的,可以組織補充調查或者要求經(jīng)辦機構補充材料。

關(guān)聯(lián)閱讀:江蘇省醫療保障局關(guān)于印發(fā)《江蘇省醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細則》的通知



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